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□高级              □普通             □学生

工作简历及主要业绩

有何主要科学技术工作成果及著作

已参加那些其他学会？有何职务？

本人单位盖章：

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

学会审批意见：

年　　月　　日

备

注